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【政策解读】职业教育改革“二十条”产教融合“十五条”

归档日期:08-24       文本归类:亚当哈卢卡斯      文章编辑:爱尚语录

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  4月15日下午,泉州华侨职校举行全体教职工大会。学校党总支书记、校长陈志雄主持会议,并带领全体教职工学习《国家职业教育改革实施方案》和《福建省人民政府办公厅关于深化产教融合十五条措施》。

  随着国家产业升级和经济结构的调整,各行各业对技术技能人才的需求在不断增大,职业教育的地位也日趋凸显。新的形势下,职业教育将迎来新的机遇,同时也需要不断进行自我调整以适应社会的要求。根据国家的整体布局,职业教育在未来的五至十年内实现以下四方面的改革:职业教育基本完成由政府举办为主向政府统筹管理、社会多元办学的格局转变;由追求规模扩张向提高质量转变;由参照普通教育办学模式向企业社会参与、专业特色鲜明的类型教育转变;大幅提升新时代职业教育现代化水平,为促进经济社会发展和提高国家竞争力提供优质人才资源支撑。

  有鉴于此,陈志雄校长强调,为应对新的社会形势,学校在培养技术技能人才时要切实做到坚持知行合一、工学结合,推动校企深度合作。针对国家职业教育1+X证书制度试点工作,陈志雄校长指出,学校在人才培养的过程中要夯实学生可持续发展基础,鼓励学生积极取得多类职业技能登记证书,从而拓展学生就业创业的本领。

  习总书记在全国教育大会上强调,大力推进产教融合,健全德技并修、工学结合的育人机制。为此,福建省人民政府办公厅发布了《关于深化产教融合十五条措施》。本次会议,陈志雄校长带领全体教职工一起学习了十五条措施,内容包括加强产教融合规划引领、构建产教融合专业体系、打造产教融合创新平台、促进企业参与办学、推动企业参与人才培养、构建产教融合育人模式、建设产教融合师资队伍、完善产教融合培训体系、发挥行业协调指导作用、促进产教供需双向对接、持续扩大对外交流合作、积极支持产教融合发展。

  社会对技术技能型人才的需求与日俱增,也对职业教育提出了新的要求。陈志雄校长勉励所有教职工,在工作岗位中要紧随国家职业教育改革的步伐,为社会培养高质量的应用型人才。

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  步骤一: 一般我们判断发动机工作好不好,首先看怠速稳不稳,然后就是看急加油,等怠速降到最低的时候,猛的一脚油门下去看看发动机能不能更得上,也就是说如果急加速时没有反应迟钝的话就说明提速性能和工作都没有问题的。 步骤二: 如果急加速反应慢或者开始反应慢后面才反应快的话有可能就是工作不正常或者你车的排量小性能比较低。像我这个车这个反应都是属于正常的,一般正常的车这种急加速的反应都会有这样的。 温馨提示:建议在WI-FI环境下观看本视频 本视频由小雄说车团队拍摄和制作

  来源:医学界临床药学频道;作者:皮皮 案例 某医院某科室,这天护士长检查治疗药品情况,竟然发现当天所有使用左氧氟沙星注射液的病人,医嘱开具的都是0.2g或0.3g静点bid,而治疗护士竟然将左氧氟沙星2瓶摆在一起连输,这分明是违背医嘱执行嘛!询问治疗护士却说:医生口头医嘱要连着输,说是连着输效果优于1日2次分开输! 那为什么不开医嘱的时候直接开0.4g或0.6g静点qd呢? 护士长带着疑问找到了科主任,科主任一脸无奈的调出了左氧氟沙星注射液的说明书,原来说明书上要求1日2次分开使用,医生不好违背说明书开具医嘱,可这样护士不成了不遵医嘱了吗? 左氧氟沙星是喹诺酮类药物中的一种,具有广谱抗菌作用,抗菌作用强,对多数肠杆菌科细菌,如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用,但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。是目前临床最常用和最重要的广谱抗菌药物品种之一。 左氧氟沙星,说明书中多为一日给药2~3次的习惯用法,但这样不仅疗效差、副作用多,还容易引发细菌耐药。正确的用法应该是一日一次大剂量给药。依照《抗菌药物临床应用指导原则》,左氧氟沙星可一日给药一次,并且该药被认为是最适合一日一次大剂量给药的品种,已为国内的一些医院所采纳并加以推荐。但笔者所见的左氧氟沙星说明书依旧是一日给药2次的习惯用法,注射用药的浓度与滴注速度也因产品而异,使医护人员颇感困惑。 一日一次给药有依据 左氧氟沙星一日给药一次是指将原来每日分2次给予的剂量一次投入。这一给药方案的有效性已得到国内外实验与临床的证实。首先,该类药物属于浓度依赖型抗菌药物,即杀菌的强度与速度主要取决于血药浓度的最大值,不适宜小剂量多次给药。其次,对于已受到了药物严重损伤的幸存细菌,在左氧氟沙星代谢至低浓度时仍然难以恢复生长与繁殖。这种所谓的抗菌后效应时间会随着左氧氟沙星剂量的增加而延长。左氧氟沙星半衰期长达6~8个小时,再加上有较长的后效应时间,是可以一日给药一次的又一主要依据。此外,据文献介绍左氧氟沙星每天750mg一次给予的不良事件的总发生率、类型和分布,类似于每次250~500mg每天两次。 那么按照说明书1 日2次给药有哪些不良反应呢,我们不妨往下看: 浓度过低疗效差 左氧氟沙星口服几乎可完全吸收,服药后约40分钟即可达到血药浓度峰值,是最适合口服使用的药物。注射给药本应用于较重的感染者,以获得比口服给药更高的血药浓度水平。假如按照一些说明书的用法,400毫克左氧氟沙星要分两次使用,滴注时间4~6个小时,其血药浓度水平并不优于口服用药,已经失去了注射用药的意义,还增加了患者的治疗费用,花费了过多的治疗时间。 长时间注射副作用多 低浓度长时间注射给药似乎可以减少左氧氟沙星引起的头痛、头晕和失眠等不良反应。然而事实并非如此,马拉松式的滴注方式造成药物在神经系统内难以消除,更容易引起头痛、头晕等精神性症状。有研究者发现左氧氟沙星引起的失眠主要发生于午后或晚间用药,这在一日两次长时间注射给药时难以避免。 低浓度易诱发耐药 氟喹喏酮类药物的临床有效性可由药时曲线下面积与最小抑菌浓度的比值(AUC/MIC),及血药浓度峰值与最小抑菌浓度的比值(Cmax/MIC)两项参数进行评估。左氧氟沙星治疗尿路感染、肺部感染、皮肤与软组织感染时,Cmax/MIC比值大于12.2的临床治愈率高达99%;小于该值时疗效会随之明显下降,治疗剂量不足还容易诱发细菌产生耐药性。国外的一项研究发现,当AUC/MIC<100时,治疗5天后某些细菌的耐药性几率达到50%;而AUC/MIC比值高于100时,产生耐药性的患者只有9%。为提高临床有效性和减少细菌的耐药性,国外推荐左氧氟沙星一日500~750ml一次使用,用药时间在60分钟以上。 由此不难看出临床医生的无奈,既要考虑患者的疗效又要考虑执业的安全,可像案例中医生的做法,无疑将未知的风险转嫁给了无辜的护士:我按说明书开具医嘱, 护士按口头医嘱执行,表面上看似乎既满足了说明书的要求,也保证了患者的疗效。可一旦出现纠纷,护士又如何承受之重! 说明书亟待规范 药品说明书是临床医师和患者都能直接掌握的基本用药依据,其内容应有充分的科学依据。左氧氟沙星在国内的生产厂家较多,说明书中用法、用量等重要内容多有差别,使临床难以适从。因担心出现药物不良反应时引起医患纠纷,出现了医院不敢采用一日给药一次的用药方案。左氧氟沙星是目前临床最常用和最重要的广谱抗菌药物品种之一,因此我们应高度重视左氧氟沙星的合理使用问题。 药品说明书内容的更新该是药监局责无旁贷的职责,真心希望药品说明书能够真正让医生、护士和患者放心遵照执行! 参考文献: 1.章艳华,潘春燕等,左氧氟沙星不同用药时间对老年患者睡眠质量的影响【J】.海峡药学,2011,23(5):118-119. 2.史伟,陈金月等,左氧氟沙星不同用法治疗急性上尿路感染的安全性比较【J】.广西中医学院学报,2010,13(3):44-45.

  喹诺酮类药物为浓度依赖性抗菌药物,临床适应证非常广泛,除呼吸道外,还可用于治疗泌尿生殖道、皮肤软组织等各类感染。 但据第 56 期药品不良反应信息通报:共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告 1431 例。 16 种不合理用药左氧氟沙星使用须谨慎 1. 超适用人群给药: 监测数据库中,有 18 岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。 提醒:说明书中明确提示 18 岁以下患者禁用,《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项提示:18 岁以下未成年患者避免使用本类药物。 2. 存在相互作用的不合理用药: 监测数据库中有 3 例与茶碱类注射剂合用的病例报告,并且未监测血药浓度、调整剂量。另有左氧氟沙星注射剂与其他药物同瓶混合静脉滴注的病例报告。 提醒:左氧氟沙星注射剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注,或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注。 应避免与茶碱同时使用,如确需同时应用,应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。 3. 禁忌证用药: 监测数据库中有喹诺酮类药物过敏患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。 提醒:说明书中明确指出对喹诺酮类药物过敏者禁用。 4. 不符合特殊病理、生理状况下用药原则: 监测数据库中有癫痫病史患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。 提醒:喹诺酮类抗菌药偶可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生,因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。 5. 超适应证用药: 监测数据库中有非细菌感染患者使用左氧氟沙星注射剂的病例报告。 提醒:说明书中明确说明本品适用于敏感细菌所引起的中、重度感染。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。 6. 给药剂量不合理: 监测数据库中有多例老年人给药未调整剂量的报告。 提醒:本品主要经肾脏排泄,因高龄患者大多肾功能低下,可能会出现持续高血药浓度,应注意用药剂量并慎重给药。《指导原则》肾功能减退患者应用本类药物时,需根据肾功能减退程度减量用药。 最后,总结一句话:能口服不注射、规范用药莫大意。 左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高,建议根据患者的实际情况选择合适的给药途径,能口服治疗者不建议使用注射给药的方式。 左氧氟沙星注射剂相关的严重不良反应除与药品本身特性有关外,还与多种因素有关,如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等,建议临床在使用本品时,需注意剂量、特殊人群,避免超适应证用药,严禁禁忌证用药。 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用,过敏体质患者、高敏状态患者慎用;有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者慎用;严禁本品与其他药品混合同瓶滴注,注意配伍用药,防止发生药物相互作用,避免与偏碱性液体、头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。 (向下滑动查看详细建议) 2各具特点喹诺酮类经典药物分析 临床应用最为广泛的三种喹诺酮类药物为左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星,个性分明,各具特点。 1. 左氧氟沙星: 具有良好的抗菌活性,包括对肺炎链球菌具有较好的抗菌作用,被称为「呼吸喹诺酮类」,且该药物不良反应发生率低,各方面特性较为均衡。喹诺酮类药物应用中,左氧氟沙星应用最多。 提醒:左氧氟沙星几乎全部以原型经肾脏排泄,老年人在使用时应适当调整剂量。 2. 莫西沙星: 莫西沙星的抗菌活性是目前临床应用的喹诺酮类药物中最强的,对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体属、厌氧菌和结核分枝杆菌的作用强于左氧氟沙星,因对社区获得性肺炎的常见病原菌均具优良抗微生物作用,可单独应用治疗社区获得性肺炎。 提醒:莫西沙星经肝脏代谢,有肝损害的病例报道,使用过程中应注意随访肝功能。 3. 环丙沙星: 相对于左氧氟沙星和莫西沙星而言,环丙沙星对革兰阴性菌具良好抗菌活性,但明显的缺陷是对革兰阳性菌包括链球菌属的抗菌作用差。环丙沙星的抗菌特点为,对铜绿假单胞菌的抗菌作用在目前喹诺酮类药物中最强,被许多指南推荐为铜绿假单胞菌引起的下呼吸道及尿路等感染的治疗药物。 提醒:环丙沙星口服给药吸收较差,主要用于静脉给药。 3除了肝、肾毒性喹诺酮类有心脏毒性吗? 喹诺酮类药物在呼吸科应用了数十年,总体而言是安全的,在绝大多数患者中未见心脏毒性。 但喹诺酮类药物引起患者 Q-T 间期延长的现象确实存在。其心脏毒性主要与药物剂量有关。 当莫西沙星用量为 800 mg 时,Q-T 间期延长的发生率显著升高,故临床使用该药的上限是 400 mg,禁止增大剂量; 当左氧氟沙星剂量为 500 mg 时,Q-T 间期延长不明显,750 mg 也是安全的,但 1000 mg 时会出现 Q-T 间期延长发生率显著升高现象,因此,左氧氟沙星较莫西沙星的临床应用更为安全,有增大剂量的空间。此外,环丙沙星 1500 mg 应用时也应该是安全的。 值得一提的是,有基础疾病且使用洋地黄的患者,不应联合使用喹诺酮药物。对喹诺酮类药物而言,其肝脏毒性可能更常见,且值得关注。 4老年患者用药如何调整剂量? 老年患者在应用喹诺酮类药物进行抗感染治疗时,应通过评估患者的肾功能情况来调整药物剂量。肾功能应用以下两种公式进行评估: 1. 计算肌酐清除率的 Cockcroft-Gault 公式: Ccr(mL/min)=(140-年龄)×体重(kg)/(血肌酐值×K)。 当血清肌酐(Scr)单位为 mmol/L 时,K = 0.81;当 Scr 单位为 mg/dl 时,K = 72。 备注:若为女性患者,则上述计算结果再乘以 0.85;若为肥胖患者,须将体重换算为理想体重进行计算。 2. 计算肾小球滤过率(eGFR)的 MDRD 公式: (点击图片可查看大图) 备注:这两类公式并不适用于高龄(80 ~ 90 岁)、过小、过胖、过瘦及截瘫的患者。老年患者应留 24 小时尿计算 24 小时 eGFR。 当肾功能出现下降时,主要通过肾脏排泄的药物(如氧氟沙星、左氧氟沙星)清除半衰期将出现不同程度的延长。 如果剂量不随之调整,临床上往往表现出多种不良反应。这一现象在高龄(≥ 70 岁)、体重较轻的老年患者中表现尤为明显。 首发 呼吸时间 编辑 干舒蕾李晴投稿 图 shutterstock

  案例 某医院某科室,这天护士长检查治疗药品情况,竟然发现当天所有使用左氧氟沙星注射液的病人,医嘱开具的都是0.2g或0.3g静点bid,而治疗护士竟然将左氧氟沙星2瓶摆在一起连输,这分明是违背医嘱执行嘛!询问治疗护士却说:医生口头医嘱要连着输,说是连着输效果优于1日2次分开输! 那为什么不开医嘱的时候直接开0.4g或0.6g静点qd呢? 护士长带着疑问找到了科主任,科主任一脸无奈的调出了左氧氟沙星注射液的说明书,原来说明书上要求1日2次分开使用,医生不好违背说明书开具医嘱,可这样护士不成了不遵医嘱了吗? 左氧氟沙星是喹诺酮类药物中的一种,具有广谱抗菌作用,抗菌作用强,对多数肠杆菌科细菌,如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用,但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。是目前临床最常用和最重要的广谱抗菌药物品种之一。 左氧氟沙星,说明书中多为一日给药2~3次的习惯用法,但这样不仅疗效差、副作用多,还容易引发细菌耐药。正确的用法应该是一日一次大剂量给药。依照《抗菌药物临床应用指导原则》,左氧氟沙星可一日给药一次,并且该药被认为是最适合一日一次大剂量给药的品种,已为国内的一些医院所采纳并加以推荐。但笔者所见的左氧氟沙星说明书依旧是一日给药2次的习惯用法,注射用药的浓度与滴注速度也因产品而异,使医护人员颇感困惑。 一日一次给药有依据 左氧氟沙星一日给药一次是指将原来每日分2次给予的剂量一次投入。这一给药方案的有效性已得到国内外实验与临床的证实。首先,该类药物属于浓度依赖型抗菌药物,即杀菌的强度与速度主要取决于血药浓度的最大值,不适宜小剂量多次给药。其次,对于已受到了药物严重损伤的幸存细菌,在左氧氟沙星代谢至低浓度时仍然难以恢复生长与繁殖。这种所谓的抗菌后效应时间会随着左氧氟沙星剂量的增加而延长。左氧氟沙星半衰期长达6~8个小时,再加上有较长的后效应时间,是可以一日给药一次的又一主要依据。此外,据文献介绍左氧氟沙星每天750mg一次给予的不良事件的总发生率、类型和分布,类似于每次250~500mg每天两次。 那么按照说明书1 日2次给药有哪些不良反应呢,我们不妨往下看: 浓度过低疗效差 左氧氟沙星口服几乎可完全吸收,服药后约40分钟即可达到血药浓度峰值,是最适合口服使用的药物。注射给药本应用于较重的感染者,以获得比口服给药更高的血药浓度水平。假如按照一些说明书的用法,400毫克左氧氟沙星要分两次使用,滴注时间4~6个小时,其血药浓度水平并不优于口服用药,已经失去了注射用药的意义,还增加了患者的治疗费用,花费了过多的治疗时间。 长时间注射副作用多 低浓度长时间注射给药似乎可以减少左氧氟沙星引起的头痛、头晕和失眠等不良反应。然而事实并非如此,马拉松式的滴注方式造成药物在神经系统内难以消除,更容易引起头痛、头晕等精神性症状。有研究者发现左氧氟沙星引起的失眠主要发生于午后或晚间用药,这在一日两次长时间注射给药时难以避免。 低浓度易诱发耐药 氟喹喏酮类药物的临床有效性可由药时曲线下面积与最小抑菌浓度的比值(AUC/MIC),及血药浓度峰值与最小抑菌浓度的比值(Cmax/MIC)两项参数进行评估。左氧氟沙星治疗尿路感染、肺部感染、皮肤与软组织感染时,Cmax/MIC比值大于12.2的临床治愈率高达99%;小于该值时疗效会随之明显下降,治疗剂量不足还容易诱发细菌产生耐药性。国外的一项研究发现,当AUC/MIC<100时,治疗5天后某些细菌的耐药性几率达到50%;而AUC/MIC比值高于100时,产生耐药性的患者只有9%。为提高临床有效性和减少细菌的耐药性,国外推荐左氧氟沙星一日500~750ml一次使用,用药时间在60分钟以上。 由此不难看出临床医生的无奈,既要考虑患者的疗效又要考虑执业的安全,可像案例中医生的做法,无疑将未知的风险转嫁给了无辜的护士:我按说明书开具医嘱, 护士按口头医嘱执行,表面上看似乎既满足了说明书的要求,也保证了患者的疗效。可一旦出现纠纷,护士又如何承受之重! 说明书亟待规范 药品说明书是临床医师和患者都能直接掌握的基本用药依据,其内容应有充分的科学依据。左氧氟沙星在国内的生产厂家较多,说明书中用法、用量等重要内容多有差别,使临床难以适从。因担心出现药物不良反应时引起医患纠纷,出现了医院不敢采用一日给药一次的用药方案。左氧氟沙星是目前临床最常用和最重要的广谱抗菌药物品种之一,因此我们应高度重视左氧氟沙星的合理使用问题。 药品说明书内容的更新该是药监局责无旁贷的职责,真心希望药品说明书能够真正让医生、护士和患者放心遵照执行! 参考文献: 1.章艳华,潘春燕等,左氧氟沙星不同用药时间对老年患者睡眠质量的影响【J】.海峡药学,2011,23(5):118-119. 2.史伟,陈金月等,左氧氟沙星不同用法治疗急性上尿路感染的安全性比较【J】.广西中医学院学报,2010,13(3):44-45.

  导语 左氧氟沙星为第3代喹诺酮类抗菌药,是氧氟沙星的L型旋光体,其抗菌活性为氧氟沙星的2倍。主要通过抑制细菌DNA旋转酶活性,抑制细菌DNA复制和转录,杀灭细菌。 左氧氟沙星为一线广谱抗生素,由于其抗菌谱广,抗菌作用强,耐药性低,组织渗透性好,不良反应发生率较低等优点而被临床广泛应用。由于左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药,现在提倡成人每日1次用药500 mg或750 mg。但是,这种大剂量用药安全性是因人而异的,对于特殊人群需要特殊对待。 1、不宜大剂量应用左氧氟沙星的特殊人群 ①肾功能减退的患者 典型病例:患者,女,45岁。糖尿病肾病史5年。因泌尿系统感染就诊,静滴左氧氟沙星400 mg/100 ml,1次/日,患者用药3天后,尿量减少,颜面部肿胀,尿常规检查提示有尿蛋白和红细胞。立即停用左氧氟沙星,对症处理,5天后症状消失,2周后,尿常规检查示尿蛋白和红细胞消失。 【专家点评】糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症,临床特征为蛋白尿及渐进性肾功能损害。药典2010年版《临床用药须知》明确说明,肾功能减退者应用左氧氟沙星时需谨慎,因左氧氟沙星主要经肾排出,肾功能减退时该药清除率减弱。当肌酐清除率为<50 ml/分时,需调整给药剂量,以免药物在体内积蓄。 值得注意的是,在有些左氧氟沙星注射液的药品使用说明书中,肾功能减退患者的用药方案与药典有明显的差异:血肌酐清除率为50-80 ml/分时,成人400 mg/日,分2次滴注;血肌酐清除率为20-49 ml/分时,首剂400 mg,以后每24小时200 mg;血肌酐清除率为10-19 ml/分时,首剂400 mg,以后每48小时200 mg。实际上,肾功能正常者1次注射400 mg左氧氟沙星已容易诱发不良反应,此剂量给予肾功能明显减退患者时,势必形成持续的高血药浓度水平,增加了不良反应的发生率并加重患者的肾脏负担。建议以药典为首要的用药参考依据,以保证患者的安全。 ②尿路感染的患者 典型病例:患者,女,61岁。因尿路感染给予左氧氟沙星(可乐必妥),400 mg,2次/日。用药5天后,患者尿量由原来的每天1 000 ml,减少到每天400 ml。7天后腹胀,眼睑和面部水肿。尿常规检查:尿黄色,混浊,蛋白(+),红细胞(+),BUM,SCr等均正常。停用此药,给予肾炎四味片3粒口服,3次/日,嘱多饮水。第9天,尿量恢复到约每天1 000 ml,上述症状消失。第10天,经尿常规检查:尿蛋白微量、红细胞无,其他项目正常。 【专家点评】左氧氟沙星由肾脏排泄,在体内不分解,故尿药浓度高,适用于尿路感染者的治疗。曾有文献介绍,给予常规量的左氧氟沙星,尿药浓度可高达300 mg/L;用药24小时仍可达到60 mg/L。故尿路感染,尤其是下尿路感染用小剂量左氧氟沙星即可,并适宜口服用药。尿路感染者一般不必使用大剂量的左氧氟沙星注射液,大剂量反而会对肾脏功能造成不利的影响。 ③高龄老年患者 典型病例:患者,男,90岁。因呼吸道感染到某社区医院住院治疗。医生给予200 mg/100 ml的左氧氟沙星注射液静滴。不待用药完毕,家属发现患者目光停留在天花板上,唤之不醒,呈木僵状态,以为是病情危重。医生立即停药,并采取利尿等措施加速药物排泄以后,患者才清醒过来。 【专家点评】药典规定:高龄老人使用左氧氟沙星宜减量为100 mg,每12小时1次。有些临床医生对这一规定缺乏了解,出现老年人与成人剂量差别不大的现象。应该注意,注射200-300 mg的左氧氟沙星对成人较为安全,但往往使老年人,尤其是高龄老年患者难以承受,甚至造成不良后果。老年人的肾脏、心脏、肝脏和神经系统都在衰退,机体含水量减少,故容易形成高血药浓度水平且难以排泄。所以应根据老年个体的具体情况选择左氧氟沙星剂量。 ④体质瘦弱、体重过轻的女性患者 典型病例:患者,女,25岁,身高155 cm,体重37 kg。因肺部感染给予静滴盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液300 mg/100 ml,25滴/分,10分钟后患者自诉胃部不适,四肢麻木感,恶心、无呕吐,面色苍白,冷汗。立即停止输液,给予吸氧、平卧位,测量血压60/30 mm Hg,脉搏48次/分,呼吸24次/分。给予非那根25 mg肌注,地塞米松10 mg静脉注射,5%葡萄糖250 ml快速滴注等治疗,40分钟后患者好转。 【专家点评】在使用左氧氟沙星注射液的患者中,出现恶心、呕吐、头痛、头晕、心悸和失眠等不良反应症状的以女性多见,其中又以身体瘦弱、体重明显偏低及实施减肥的女性为高发群体。这种现象并非偶然,而是因为常用剂量就会使上述个体的血药浓度水平高于正常人群,而她们的心脏、神经系统和胃肠道的耐受能力又相对较差。左氧氟沙星的注射剂量应男女有别。而对身体瘦弱、体重过低的女性患者,单次左氧氟沙星使用剂量以≤200 mg为宜。 2、使用大剂量左氧氟沙星更应注意药物相互作用 典型病例:患者,女,42岁。因咳嗽、咳痰10天,伴头痛、咽痛、发热,在内科门诊治疗,医嘱给予0.9%氯化钠100ml加氨茶碱0.5 g,0.9%氯化钠100 ml加头孢呋辛2.25 g,左氧氟沙星0.2 g进行治疗。在输完氨茶碱后续输左氧氟沙星过程中出现恶心、呕吐、烦躁、胸闷、心悸等症状。立即停药吸氧后好转,其间监测心率、血压平稳。且第2天同样用药又出现类似现象。 【专家点评】大剂量左氧氟沙星注射液合用某些有相互作用倾向的药物时,潜在的不良反应现象可能会趋于明显,本例患者就是由于左氧氟沙星与氨茶碱联用导致的不良反应。喹诺酮类与茶碱类合用时会导致茶碱类的肝消除明显减少,血消除半衰期延长,血药浓度升高,容易引起茶碱中毒,如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。 虽然左氧氟沙星对氨茶碱体内代谢的影响远比其同类的依诺沙星、环丙沙星小,但合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。此病例提示:在使用氟喹诺酮类药物的时候要特别注意联合用药的相互作用以及用药期间患者的反应,以避免发生不良反应。 3、过量左氧氟沙星过量时需慎用碱性药解救 典型病例:患者,女,62岁,因气管炎在某社区医院就诊。给予左氧氟沙星0.6 g,口服,1次/日。服药2天后,患者自觉阵发性上腹痛,伴恶心、呕吐、胃灼热。遂至上级医院就诊,排除其他病因后,考虑为过量应用左氧氟沙星过量所致的症状。临床救治,给予洗胃处理,另医嘱:碳酸氢钠片0.5g×2片,口服,约5小时后发现血尿。 【专家点评】药典《临床用药须知》“氧氟沙星”项下指明:患者尿pH值>7时易发生结晶尿,故应避免同用碱化剂。另在“盐酸环丙沙星”项下说明:尿碱化剂可减少该药在尿中的溶解度,导致结晶尿和肾毒性。而有药品使用说明书给予的左氧氟沙星过量时的解救方法却是以碳酸氢钠碱化尿液,以加速药物排泄。上述似乎矛盾的说明,可能是基于左氧氟沙星既可溶于酸、又可溶于碱的特征的不同阐述。 左氧氟沙星属于喹诺酮类药物,在消化道的酸性条件下吸收较多。碱性药可降低胃液酸度而减少本类药物的吸收,以减轻胃肠反应。但是,另一方面喹诺酮类药物会与碱性药发生理化反应,形成结晶尿,损伤肾脏。笔者认为应慎用尿液碱化剂解救左氧氟沙星过量,而以利尿、导尿等方法促进药物排泄为妥。 作 者 / 王树平 张美祥 来 源 / 村医之家(ID:zgsqys-cyzj)

  作者:Gcplive 【多选题】 患者,男,70岁,有糖尿病史。因尿路感染给予左氧氟沙星片,500mg,每日一次,口服。下列关于左氧氟沙星用药交代正确的是( ) A.饭前1小时或饭后2小时服用 B.用药期间注意监测血糖,若出现低血糖时立即停药 C.用药期间或用药后若出现肌腱疼痛、肿胀等,应立即就诊 D.用药期间若身体出现麻刺感、轻触痛、烧灼感等,应立即停药 E.多喝水,避免阳光直晒 ——答案见文末 【拓展】 氟喹诺酮类抗菌药物可引起多种永久性的严重不良反应,这些严重不良反应可发生在用药后几小时内至几周内,而且可同时发生。 2017年CFDA发布《关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告》,明确要求: 对于急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、单纯性尿路感染和急性非复杂性膀胱炎,只有在没有其他治疗选择的情况下,才可使用氟喹诺酮类! 1、对血糖的干扰 氟喹诺酮类抗菌药物可引起血糖紊乱,多发生于同时口服降糖药(如格列本脲)或使用胰岛素的糖尿病患者。因此对于此类患者,建议应密切监测其血糖变化情况。 2、周围神经病变 喹诺酮类抗菌药物可引起罕见的周围神经病变,对于某些患者,症状可能在用药后很快发生并且可能是不可逆的。如果患者出现外周神经病变症状,包括疼痛、烧灼感、麻刺感等,应立即停药。 3、肌腱病和肌腱断裂 氟喹诺酮类抗菌药物会使所有年龄段患者的肌腱炎和肌腱断裂的风险增加。这种不良反应最常发生在跟腱。肌腱炎和肌腱断裂可发生在开始用药后数小时或数天,或结束治疗后几个月。这种风险在60岁以上老年患者患者中进一步增加。 【答案】 ABCDE

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  图片来源:图虫创意 血虚证是各种血分病证的一种,是指血液亏虚、脏腑百脉失养、全身虚弱的证候。其症状主要有面白无华或萎黄,唇色淡白,爪甲苍白,头晕眼花,心悸失眠,手足发麻,妇女经血量少色淡,经期错后或闭经,舌淡苔白。不同的患者可能会出现这些症状中的一项或几项。 血是营养人体最宝贵的物质,《黄帝内经》里说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”;“以奉生身,莫贵于此”。中医学认为,血营养人体内外上下各部组织。若血液不足,即发生血虚症,或血液对人体某一部位的营养或滋润作用减弱,或全身性的血液亏损。《医学入门》曾对血虚症这样评论:“人知百病生于气,而不知血为百病之始也。”可见,血虚给人们带来的生理、病理性危害是很严重的,必须及时进行补血。常用的补血中药有: 血虚的原因有几种:1.禀赋不足;2.脾胃虚弱,生化乏源;3.各种急慢性出血;4.久病不愈;5.思虑过度,暗耗阴血;6.瘀血阻络新血不生;7.患肠寄生虫病。故找到病因以治本是治疗血虚的关键。因“女子以肝为先天”,以血为用,且经、带、胎、产、乳等均易伤血,故女子病多在血分,也就是说女性血虚证的发病率更高。 当然,药店荐药时,寻因治本很难做到,但是店员在询问过程中,对疾病的复杂程度应有一个基本的判断,如果症状错综复杂,则应建议患者就医。 生血活血,补血养血,专克贫血!与补气类中成药相似的是,补血类中成药很多也是对古方进行了加减,所以掌握以下几种代表中成药的古方要义是关键。血为百病之始 7种中药最补血。《医学入门》记载:“人知百病生于气,而不知血为百病之始也。”可见,血对人体多么重要,如果贫血、血虚会给人们带来生理、病理性危害,人们必须及时补血。下面介绍常用的补血中药。 另外需要注意的是,补血类中成药一般都应饭前服用。 四物膏(颗粒、合剂) 四物膏源自《仙授理伤续断秘方》中的四物汤,组方为当归、川芎、白芍、熟地黄。四物汤功效为补血调血,主治营血虚滞证,症见头晕目眩,心悸失眠,面色无华,妇人月经不调,量少或经闭不行,脐腹作痛,甚或瘕块硬结,舌淡,口唇、爪甲色淡。 本方是补血调经的基础方,是从《金匮要略》中的芎归胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成。本方治证由营血亏虚,血行不畅,冲任虚损所致。血虚与心、肝两脏关系最为密切。肝藏血,血虚则肝失所养,无以上荣,故头晕目眩;心主血,藏神,血虚则心神失养,故心悸失眠;营血亏虚,则面部、唇舌、爪甲等失于濡养,故色淡无华;冲为血海,任主胞胎,冲任虚损,肝血不足,加之血行不畅,则月经不调,可见月经量少、色淡、或前或后,甚或经闭不行等症;血虚则血脉无以充盈,血行不畅易致血瘀,可见脐腹疼痛,甚或瘕块硬结。治宜补养营血为主,辅以调畅血脉。 方中熟地甘、温,味厚质润,长于滋养阴血,补肾填精,为补血要药,故为君药;当归甘、辛、温,为补血良药,兼具活血作用,且为养血调经要药,用为臣药;佐以白芍养血益阴,川芎活血行气。四药配伍,共奏补血调血之功。 本方脱化于芎归胶艾汤,减去阿胶等药味之后,力道趋缓。现今药店中,一提补血则推荐阿胶,殊不知补血的同时还需行血。民国名医冉雪峰言:“归芍为血分主药,加地黄则益其润沃,加川芎则助其运行,用之得当,可以生血,可以养血,可以和血,可以补血之虚,可以濡血之燥。至破瘕聚,疗坚痛,除冷积,去寒热,及瘕块硬发等证,虽一部分可由治疗的功效推出,究非所长……” 现代方剂学专家陈潮祖认为此方并非补血的“百搭方”,指出其只能用于失血性血虚,而且对于失血太多者也不适用。“脾虚则血的化源不足,应当着重补气健脾;生血功能障碍,应当恢复造血功能。” 其实际应用以面色无华,唇甲色淡,舌淡为辨证要点。 使用注意 1.经行有块伴腹痛拒按或胸胁胀痛者不宜选用; 2.平素月经正常,突然出现月经过少,或经期错后,或阴道不规则出血者应去医院就诊; 3.头晕严重者应去医院就诊。 当归补血丸(精、口服液) 当归补血丸源自于《内外伤辨惑论》中的当归补血汤,组方为当归、黄芪。当归补血汤功效为补气生血,主治血虚阳浮发热证,症见肌热面赤,烦渴欲饮,脉洪大而虚,重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛;或疮疡溃后,久不愈合者。 本方证为劳倦内伤,血虚气弱,阳气浮越所致。血虚导致阳气外浮,出现假热征象,肌热面赤、烦渴引饮,此种烦渴,常时烦时止,渴喜热饮;脉洪大而虚、重按无力,是血虚气弱,阳气浮越之象,是血虚发热的辨证关键。治宜补气生血,使气旺血生,虚热自止。陈潮祖指出,失血以后出现上述征象,又无外感,可用本方。另外,本方还可用于气虚不能摄血的出血证。 冉雪峰言:“方名标出补血,却是补气,方名标出当归,却是侧重黄芪,此项分际,殊耐领略。”有版本《方剂学》认为,方中重用黄芪,其用量五倍于当归,其义有二:本方证为阴血亏虚,以致阳气欲浮越散亡,此时,恐一时滋阴补血固里不及,阳气外亡,故重用黄芪补气而专固肌表,即“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之理,此其一;有形之血生于无形之气,故用黄芪大补脾肺之气,以资化源,使气旺血生,此其二。配以少量当归养血和营,则浮阳秘敛,阳生阴长,气旺血生,而虚热自退。《医方考》言:“当归味厚,为阴中之阴,故能养血;而黄芪则味甘补气者也,今黄芪多于当归数倍,而曰补血汤者,有形之血不能自生,生于无形之气故也。《内经》曰:‘阳生阴长’,是之谓尔。” 至于妇人经期、产后血虚发热头痛,取其益气养血而退热;疮疡溃后,久不愈合,用本方补气养血,扶正托毒,有利于生肌收口。 对于血虚阳浮发热证,药店并不好判别,所以运用主要以妇女经期、产后血虚发热头痛为主,要明确有失血这一病因。如有坐堂医,可参合脉诊,以脉洪大而虚,重按无力为标志性判断依据。 使用注意 1.阴虚发热证忌用; 2.高血压患者慎用; 3.月经提前量多,色深红或经前、经期腹痛拒按,乳房胀痛者不宜服用 归脾丸(合剂) 归脾丸源自于《正体类要》中的归脾汤,组方为党参、白术(炒)、黄芪(炙)、茯苓、远志(制)、酸枣仁(炒)、龙眼肉、当归、木香、大枣(去核)、甘草(炙)【市面上还有一种人参归脾丸,组方相似,为人参、白术(麸炒)、茯苓、甘草(蜜炙)、黄芪(蜜炙)、当归、木香、远志(去心甘草炙)、龙眼肉、酸枣仁(炒)】。归脾汤功效为益气补血,健脾养心。 主治: 1.心脾气血两虚证。心悸怔忡,健忘失眠,盗汗,体倦食少,面色萎黄,舌淡,苔薄白; 2.脾不统血证。便血,皮下紫癜,妇女崩漏,月经超前,量多色淡,或淋漓不止,舌淡。 本方证因思虑过度,劳伤心脾,气血亏虚所致。心藏神而主血,脾主思而统血,思虑过度,面色萎黄,脾气亏虚则体倦、食少;心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗;面色萎黄、舌质淡,苔薄白,脉细缓均属气血不足之象。上述诸症虽属心脾两虚,却是以脾虚为核心,气血亏虚为基础。脾为营卫气血生化之源,《灵枢•决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤是为血”,故方中以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血,使气旺而血生;当归、龙眼肉甘温补血养心;茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神;木香辛香而散,理气醒脾,与大量益气健脾药配伍,枣调和脾胃,以资化源。全方共奏益气补血,健脾养心之功。 本方的配伍特点 一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,方名归脾,意在于此; 二是气血并补,但重在补气,意即气为血之帅,气旺则血自生,血足则心有所养; 三是补气养血药中佐以木香理气醒脾,补而不滞。 陈潮祖指出,本方所治,虽有心神不宁,血不归经,脾运不健三类证象,但脾虚气弱才是病根,其余证象都是标象。“学习此方应注意三点:1.证象反映心系血虚而从补气健脾论治,是从气血生化关系施治的典范;2.气不摄血的出血证候,益气即可摄血,此方并无止血药物而能止血,是针对病机施治的典范;3.无论心经证象还是出血证象,均从脾胃着手,又是治病求本的典范。” 本方是治疗心脾气血两虚证的常用方,临床应用以心悸失眠,体倦食少,便血或崩漏,舌淡为辨证要点。 其他常用补血制剂 阿胶块作为单方,既可直接服用,也可和其他药配伍使用。其在补血功效之外,润燥、补肺阴的作用也很显著。 以阿胶为君药的复方制剂如复方阿胶浆、阿胶补血膏、驴胶补血颗粒,再加上十全大补丸,这四个药组方相似,都秉承了气血双补的治则。中医理论认为,气与血都由人身之精所化,“气为血之帅,血为气之母”,故一般的补血方剂都会加入补气的药味。而复方阿胶浆中的山楂则是考虑到了阿胶滋腻碍脾的问题。 精血同源,乌鸡白凤丸和人参鹿茸丸从益肾填精的角度入手来达到补血、补虚的目的。 维血宁颗粒加入了生地、仙鹤草等凉血药,先制止血热妄行而导致的出血,再图补血。 健脾生血颗粒和小儿生血糖浆属于中西药复方制剂,其加入的硫酸亚铁可以治疗缺铁性贫血。 补血生乳颗粒和参茸保胎丸则是在补血的基础上对功效进行了延伸。生乳和保胎都以气旺血足为前提,参茸保胎丸在补气、益肾、补血的基础上添加了黄芩、续断等安胎药,而补血生乳颗粒则添加了王不留行等通经下乳的药味。 在应用补血药的同时,有时候要酌加补气药,如人参、黄芪等可使气足促进血生,可以适当的酌加活血药物,比如四物汤里面的川芎、当归,可使旧血去新血生,补血而不留血;补血药物大都比较滋腻,在临床应用的同时,可以适当的加入健脾胃的药物,有助于防止补血药物阻碍脾胃。 以上这些都是临床上比较常用的用来补血的药材,日常保健可选择使用,症状复杂的也可以找医生,根据症状选择。

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